心臟支架的內(nèi)幕：國(guó)外手術(shù)用3個(gè) 國(guó)內(nèi)用10個(gè),China Mingxuan

　　醫(yī)藥網(wǎng)3月31日訊　廣州越秀區(qū)人民檢察院最近撰寫(xiě)了一份關(guān)于醫(yī)療腐敗的調(diào)研報(bào)告，長(zhǎng)達(dá)2.5萬(wàn)字，試圖探析醫(yī)療職務(wù)犯罪逐年上升的原因。

　　這份報(bào)告是基于2010年～2016年間，該檢察院共查辦的66件醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件，涉案66人�！吨袊�(guó)新聞周刊》拿到了這份尚未正式出爐的《醫(yī)用耗材職務(wù)犯罪問(wèn)題調(diào)查報(bào)告》。根據(jù)報(bào)告，醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪近年來(lái)呈現(xiàn)出一些新特點(diǎn)，如腐敗形式由單個(gè)秘密作案向有組織集體型腐敗轉(zhuǎn)變，涉案環(huán)節(jié)從藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購(gòu)銷轉(zhuǎn)變，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變。

　　 “作為檢察人員，一方面我們要打擊腐��；另一方面，我們也想弄明白，為什么打擊完后還有新的案件出現(xiàn)，單純靠打擊是否能起到好的效果？”廣州市越秀區(qū)人民檢察院反貪污賄賂局副局長(zhǎng)謝連燊向《中國(guó)新聞周刊》解釋課題調(diào)研的起因。

　　窩案、串案增多

　　全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)腐敗的多發(fā)態(tài)勢(shì)是越秀區(qū)人民檢察院開(kāi)展調(diào)研的大背景。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2014年以來(lái)，全國(guó)公布的因貪腐落馬的各級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)（含副院長(zhǎng)）至少有183人。

　　這一趨勢(shì)同樣反映在廣州越秀區(qū)人民檢察院的報(bào)告中。從2010年到2012年，越秀區(qū)人民檢察院共查獲醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1件，剩余的65件皆在2013年到2016年間立案。其中，僅2016年，在廣州越秀區(qū)人民檢察院查辦的職務(wù)案件中，發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的案件占37.9%。

　　從2016年7月開(kāi)始，越秀區(qū)人民檢察院的蘇明（化名）就參與到課題中來(lái)。他的主要工作是統(tǒng)計(jì)、梳理和總結(jié)案件。他發(fā)現(xiàn)，伴隨著增多趨勢(shì)，案件也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)�！扒皫啄贽k案都是個(gè)案，即涉及個(gè)別的醫(yī)生或者后勤服務(wù)人員，而現(xiàn)在，多數(shù)案件都是窩案或者串案�！�

　　 “窩案”和“串案”是檢察院常用的術(shù)語(yǔ)。在醫(yī)療職務(wù)犯罪中，窩案往往涉及一家醫(yī)院或者科室的多層級(jí)的管理人員以及工作人員；而串案則涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員。

　　蘇明舉了一個(gè)窩案的例子。在案件中，一家醫(yī)院心內(nèi)科的主任伙同部門(mén)下屬共同收受回扣：先是由該主任與代理商洽談好回扣比例，再由副主任負(fù)責(zé)定期與對(duì)方聯(lián)系收取回扣款，該部門(mén)另外兩名主治醫(yī)師參與分贓。為了起到互相監(jiān)督互不揭發(fā)的作用，部門(mén)副主任連同兩名主治醫(yī)師一起開(kāi)車到與行賄人約定的交錢(qián)地點(diǎn)，共同參與具體收錢(qián)過(guò)程�！熬科湓�，正是個(gè)體腐敗難以逃離監(jiān)督機(jī)制的制約，為了達(dá)到貪腐的目的，腐敗分子只能通過(guò)形成腐敗小團(tuán)體，以集體腐敗形式侵蝕現(xiàn)有監(jiān)督機(jī)制，從而為更大范圍、更深層次的腐敗創(chuàng)造條件�！痹叫銋^(qū)人民檢察院在報(bào)告中如此分析。

　　醫(yī)療職務(wù)犯罪往往具有復(fù)雜性。在進(jìn)一步的審查中，蘇明等人發(fā)現(xiàn)，上述案件不僅僅涉及醫(yī)院內(nèi)部的聯(lián)合腐敗，還牽扯廣州其他數(shù)家醫(yī)院，進(jìn)一步形成“串案”�！靶匈V人不只給一家醫(yī)院的主任送錢(qián)，也同時(shí)送給了其他幾家醫(yī)院。”

　　賄賂的方式也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)療腐敗以回扣為主，回扣方式一般有兩種，一是以產(chǎn)品銷售總金額10%～15%的比例，按季度或半年度給醫(yī)生回扣，二是以使用單個(gè)產(chǎn)品給予一定金額計(jì)算回扣總數(shù)。

　　但在分析了近幾年的案件后，檢方發(fā)現(xiàn)，賄賂的方式和名目，從單純的金錢(qián)形式，過(guò)渡到其他財(cái)產(chǎn)性利益的交割，包括代理商會(huì)以過(guò)節(jié)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、資助開(kāi)會(huì)差旅費(fèi)、贊助學(xué)術(shù)活動(dòng)及代發(fā)論文等方式給予醫(yī)生各種相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益。

　　 “一開(kāi)始，代理商可能并不是明目張膽地送現(xiàn)金給回扣，而是提供各種經(jīng)濟(jì)利益和生活便利，如專車接送、開(kāi)會(huì)路途訂票服務(wù)、過(guò)節(jié)聚會(huì)請(qǐng)客等，而這些經(jīng)濟(jì)利益則更加隱蔽，查處難度也相應(yīng)提高�！�

　　對(duì)于此類隱蔽的腐敗，涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。蘇明說(shuō)，“有的醫(yī)生甚至還會(huì)向檢察機(jī)關(guān)反映，‘我收業(yè)務(wù)單位的贊助大多數(shù)用來(lái)印刷一些開(kāi)會(huì)的資料，邀請(qǐng)專家來(lái)講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學(xué)術(shù)的進(jìn)步，怎么就違法犯罪了呢？’”

　　耗材成新的腐敗重點(diǎn)

　　在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)。

　　從2013年開(kāi)始，越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪開(kāi)始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。特別是在2016年，越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關(guān)案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，過(guò)去人們可能更關(guān)注采購(gòu)領(lǐng)域的腐敗，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)使用領(lǐng)域的問(wèn)題更大�！斑@種趨勢(shì)代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構(gòu)”，越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識(shí)到這一變化。

　　在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫(yī)生會(huì)進(jìn)行相應(yīng)品種耗材的推介，也有的醫(yī)生會(huì)傾向于使用習(xí)慣的產(chǎn)品�！�

　　值得注意的是，對(duì)于進(jìn)入采購(gòu)流程的醫(yī)療設(shè)備如心臟支架等，并沒(méi)有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購(gòu)準(zhǔn)入資格，就可以長(zhǎng)期供應(yīng)給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長(zhǎng)期的供貨關(guān)系而向醫(yī)務(wù)人員行賄。這就形成了一個(gè)醫(yī)藥代表通過(guò)行賄獲取一家醫(yī)院的長(zhǎng)期供貨權(quán)，醫(yī)生大力推薦，病人長(zhǎng)期使用的惡性循環(huán)。

　　也會(huì)有誘導(dǎo)患者使用醫(yī)用耗材的行為出現(xiàn)。著名心臟病專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)該做心臟搭橋的患者放置支架�！坝行┽t(yī)生會(huì)對(duì)患者說(shuō)，做搭橋要開(kāi)胸，放支架創(chuàng)傷小，你自己來(lái)決定吧�！彼寡�，一般而言，很少有病人需要放3個(gè)以上的心臟支架，可我國(guó)有不少病人卻被放了10個(gè)以上。

　　胡大一說(shuō)，選擇搭橋還是支架，應(yīng)經(jīng)過(guò)心內(nèi)科和心外科專家共同會(huì)診，根據(jù)具體病情來(lái)決定。國(guó)際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7：1～8：1，但在中國(guó)，這個(gè)比例高達(dá)12：1。

　　醫(yī)用耗材領(lǐng)域的問(wèn)題在國(guó)內(nèi)其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機(jī)關(guān)查獲涉及9個(gè)地市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件60件66人，涉案數(shù)額900余萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)?shù)貦z方通報(bào)，有36個(gè)案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購(gòu)環(huán)節(jié)，占專案案件總數(shù)的60%；有18件案件發(fā)生在膠片采購(gòu)環(huán)節(jié)；僅有3件案件發(fā)生在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)。

　　醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變?cè)从谥袊?guó)政府在藥品流通領(lǐng)域的政策。從2000年起，中國(guó)就開(kāi)始探索實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，全面推行以政府為主導(dǎo)、以�。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)。廣東省在2007年就實(shí)行了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)行掛網(wǎng)限價(jià)、競(jìng)價(jià)辦法，這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為及藥企的有序競(jìng)爭(zhēng)。此后，越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪方向開(kāi)始發(fā)生改變。

　　課題組將此歸結(jié)為制度設(shè)計(jì)帶來(lái)的益處。而醫(yī)療耗材領(lǐng)域恰恰缺乏類似的設(shè)計(jì)。醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失，是耗材領(lǐng)域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫(yī)用耗材的采購(gòu)，依然實(shí)行單獨(dú)的招標(biāo)采購(gòu)，即根據(jù)臨床科室使用需求，醫(yī)院器械科按計(jì)劃與供應(yīng)商談判議價(jià)，辦理采購(gòu)手續(xù)。

　　對(duì)此，報(bào)告指出，“雖然醫(yī)院本身也有一套采購(gòu)流程，但是外部監(jiān)管的不足與內(nèi)部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間，加之醫(yī)用耗材本身價(jià)值較大，成本具有隱性，各醫(yī)院�？漆t(yī)生對(duì)耗材使用具有話語(yǔ)權(quán)，使得醫(yī)療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的最佳手段，增加了該環(huán)節(jié)職務(wù)犯罪的風(fēng)險(xiǎn)�！�

　　其實(shí)，早在2009年下半年，廣東省物價(jià)局在省內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材價(jià)格專項(xiàng)調(diào)研時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，2008年，所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用心臟起搏器、管腔內(nèi)支架補(bǔ)片的種類和數(shù)量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價(jià)格。其隨后發(fā)表的報(bào)告《醫(yī)用耗材價(jià)格管理研究》顯示，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，有的生產(chǎn)企業(yè)2007年、2008年生產(chǎn)的前十種醫(yī)用耗材的實(shí)際平均出廠價(jià)比產(chǎn)品成本高70%以上。

　　在課題組看來(lái)，制度上的不完備以及醫(yī)用耗材的暴利是腐敗產(chǎn)生的根源。在同醫(yī)院的會(huì)談中，他們發(fā)現(xiàn)，各個(gè)醫(yī)院為防止醫(yī)療耗材領(lǐng)域的職務(wù)犯罪，都制定了不少措施，尤其是針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)如品牌和價(jià)格兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控�！案鱾€(gè)醫(yī)院的采購(gòu)都針對(duì)自身特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，也導(dǎo)致全省各家醫(yī)院各自為政，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范�！碧K明說(shuō)。

　　 “三高”人員成腐敗主力

　　伴隨著案件性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，課題組發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員也由以往的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變�！吧姘羔t(yī)務(wù)人員群體呈現(xiàn)出行政級(jí)別較高、學(xué)歷高、專業(yè)影響力較高的‘三高’特點(diǎn)�！�

　　2014年前，越秀區(qū)人民檢察院查處的醫(yī)療腐敗發(fā)案主要集中在檢驗(yàn)部門(mén)、后勤部門(mén)、基建部門(mén)等領(lǐng)域，這些部門(mén)涉案工作人員的學(xué)歷、專業(yè)要求相對(duì)較低。而如今，行業(yè)的領(lǐng)軍人物，主任級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療領(lǐng)域的涉案人員中占據(jù)絕大多數(shù)�！吧姘羔t(yī)生在其領(lǐng)域內(nèi)具有較高的專業(yè)影響力，同時(shí)從事行政管理、醫(yī)療、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生導(dǎo)師�！�

　　檢察院反貪污賄賂局審理過(guò)的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任，從事心血管病介入診療工作二十余年，承擔(dān)或參加國(guó)家級(jí)、省部級(jí)和廳局級(jí)課題10余項(xiàng)，迄今以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，在學(xué)術(shù)上擁有很高成就�！坝捎趽碛休^龐大的社會(huì)資源，受制約程度較小，‘三高’人員往往比常人面臨更大的誘惑，所帶來(lái)的社會(huì)危害更大�！�

　　為了更深入地了解醫(yī)療職務(wù)犯罪的成因，包括謝連燊在內(nèi)的課題組成員，與廣州市7家三甲醫(yī)院的工作人員進(jìn)行了多次會(huì)談，并設(shè)計(jì)了一份問(wèn)卷，來(lái)了解醫(yī)生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。

　　檢察人員發(fā)現(xiàn)，“高壓下的心態(tài)失衡”是醫(yī)生犯罪的重要原因。在參與問(wèn)卷調(diào)查的487名醫(yī)生中，接近65%的人認(rèn)為應(yīng)提高工資比例，才能符合醫(yī)生的勞動(dòng)付出，認(rèn)為工資應(yīng)當(dāng)提高的幅度從30%到100%不等。“長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生待遇和勞動(dòng)付出不對(duì)等，這讓很多醫(yī)生面對(duì)‘回扣’時(shí)無(wú)法拒絕�！�

　　在檢方辦理的案件中，涉案的“三高”醫(yī)生，都對(duì)自己的收入水平不滿。蘇明說(shuō)，尤其是當(dāng)有些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)耗材代理商就是自己的同學(xué)，通過(guò)“倒買倒賣”幾年之內(nèi)發(fā)家致富，購(gòu)買豪宅豪車，而自己作為救死扶傷的醫(yī)生卻只能拿著死工資承受強(qiáng)度大風(fēng)險(xiǎn)高的勞動(dòng)，心態(tài)極易失衡。

　　在被立案?jìng)刹楹�，有“三高”人員對(duì)自己的受賄行為進(jìn)行辯解，“其他人都收，我們?yōu)槭裁床皇�？”“代理商給的這部分錢(qián)，如果我不收，就是代理商自己拿，我不服氣。”

　　不過(guò)，謝連燊等人認(rèn)為，應(yīng)該將醫(yī)生收受賄賂的行為和醫(yī)生的醫(yī)品區(qū)別對(duì)待�！霸谔幚戆讣�，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生確實(shí)非常辛苦。”蘇明曾經(jīng)因?yàn)橐粋€(gè)案件去醫(yī)院對(duì)一個(gè)醫(yī)生證人進(jìn)行問(wèn)話。午飯的時(shí)候，這名醫(yī)生拒絕吃午餐，緣由是“下午有手術(shù)，吃了會(huì)犯困”�；诖耍趯�(duì)犯罪醫(yī)生進(jìn)行審訊的時(shí)候，蘇明等人會(huì)尊稱其為“某某醫(yī)生”或者“某某主任”，而不是像審訊別的嫌疑人一樣直呼其名，甚至抓捕的時(shí)候也盡量不使用警車。

　　報(bào)告建議，應(yīng)綜合考慮醫(yī)生受教育時(shí)間、培訓(xùn)時(shí)間、勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量等特點(diǎn)建立薪酬制度，使薪酬與醫(yī)院、醫(yī)生業(yè)務(wù)收入脫鉤。同時(shí)提高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格，降低醫(yī)藥耗材收費(fèi)，使“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化為“以技養(yǎng)醫(yī)”，使醫(yī)院從商業(yè)型的運(yùn)行模式回歸到公益型的運(yùn)行模式。

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